Y qué ofrece la neurocirugía:

La neuralgia esencial o primaria del trigémino es una enfermedad altamente discapacitante consistente en episodios de dolor muy intenso en zonas precisas de la cara, generalmente desencadenados por un estímulo (comer, hablar, frío), de causa incierta, con una frecuencia de aparición estimada de una cada 25.000 personas al año, aunque posiblemente esta incidencia sea mayor debido a errores diagnósticos. Es un poco más frecuente en mujeres que en hombres, y es rara en su forma primaria en menores de 40 años.

A la neuralgia del trigémino también se le llama “enfermedad suicida”, debido al gran número de pacientes que se suicidaban por la imposibilidad de soportar el dolor antes de que aparecieran medios de tratamiento eficaces, como los actuales.

Debe sospecharse una neuralgia secundaria del trigémino en pacientes menores de 40 años, en casos de dolor bilateral, que afecten a V1 o que se acompañen de déficits neurológicos.

Sus síntomas son cuadros de dolor intenso paroxísticos o repentinos, que afectan siempre a la misma zona de la cara, que se definen como “calambrazo eléctricos” altamente invalidantes, que se provocan por cosas tan habituales como hablar o comer y que obligan a quien lo sufre a no hablar, no comer o mostrar una cara inexpresiva ante el temor de que el más leve movimiento de la cara les provoque una descarga dolorosa. Estas crisis dolorosas, en su forma típica, afectan a un lado de la cara y a la misma zona facial, de duración variable, pero pueden repetirse cientos de veces en un día. Puede haber remisiones espontáneas que pueden durar meses e incluso años.

Su tratamiento inicial es médico, considerándose una buena respuesta a la carbamacepina un criterio casi diagnóstico de la neuralgia típica. Lamentablemente, pueden aparecer intolerancias a la carbamacepina o una progresión del dolor a pesar de una buena respuesta inicial, lo cual es bastante habitual, comenzando con las mezclas de medicamentos (se añade pregabalina, gabapentina, otros antiepilépticos, antidepresivos) e incluso opiáceos. En este punto se puede hablar de fracaso de tratamiento médico, y debe plantearse un tratamiento quirúrgico.

El tratamiento de las neuralgias atípicas y de las secundarias (por ejemplo, a la esclerosis múltiple) es más controvertido y precisa un abordaje aún más individualizado.

Cuando fracasa el tratamiento médico, e incluso antes, la neurocirugía ofrece la solución más efectiva y duradera para hacer desaparecer el dolor: la descompresión microvascular del trigémino, que consiste en, mediante una técnica microquirúrgica, buscar el origen aparente del nervio trigémino e interponer un pequeño trozo de teflón entre el nervio y una arteria o una vena que está comprimiendo el tronco nervioso. Otras técnicas quirúrgicas, también efectivas, son las técnicas percutáneas de lesión del ganglio de gasser (mediante radiofrecuencia, glicerol o presión), cuya principal ventaja es que son técnicas ambulatorias, y la radiocirugía, que consiste en lesionar el nervio con una dosis muy alta de radiación focalizada.

Los casos de neuralgia secundaria del trigémino deben ser tratados más individualmente, si cabe.

En cualquier caso, debe ser evaluado por un neurocirujano con experiencia.

El espasmo hemifacial es una enfermedad muy invalidante consistente en la contracción involuntaria y repetitiva de los músculos de la mímica de una mitad de la cara. Se define como la contracción unilateral, involuntaria, intermitente y clónica irregular (pudiendo progresar a contracción tónica) de los músculos inervados por el nervio facial homolateral. Generalmente la contracción se inicia en la musculatura del ojo, pasando después a la musculatura frontal y al resto de los músculos de la mímica (los que dan expresión a la cara), lo que provoca deformidades momentáneas con aspecto grotesco, que al fin y a la postre limitan y empobrecen la calidad de vida de los pacientes que lo sufren. Su intensidad es variable y puede aumentar con el estrés, por comer o por la luz intensa, etc.

La causa se ha atribuido generalmente a una compresión del nervio facial por un vaso sanguíneo en su zona de salida. Ocasionalmente la etiología puede ser una compresión del nervio por una neoplasia maligna o una lesión isquémica por lo que se recomienda realización de estudio de neuroimagen (resonancia magnética) en todos los pacientes.

El tratamiento de elección inicial es la inyección de toxina botulínica en el territorio afectado con una tasa de respuesta superior al 90% y con una duración aproximada de unos 4-6 meses, si bien la respuesta es cada vez menor. Sin embargo, la cirugía (descompresión microvascular del nervio facial) ofrece una solución mucho más duradera pudiendo ser definitiva, y rápida, con una morbilidad escasa, siempre y cuando sea realizada por un neurocirujano experto.

“No hay enfermedades sino enfermos” Gregorio Marañón.

La medicina tradicionalmente se centra en la enfermedad. El paciente tiene una dolencia, unos síntomas y acude a su médico, quien establece un diagnóstico tras pedir unas pruebas y receta un tratamiento. Este proceso se realiza basado en unas guías, protocolos o vías clínicas, que tienden a tratar a todos los pacientes con una misma enfermedad de la misma manera. Y este proceso es aún más estricto o definido en las “superespecialidades”. El paciente tiene pocas opciones de decisión, más que acatar o no el tratamiento propuesto.

La medicina centrada en el paciente, por el contario, se basa en individualizar las decisiones según las peculiaridades del paciente, las decisiones se toman de manera conjunta, conociendo todas las opciones e implicando al paciente en el tratamiento, ya que éste es parte del proceso. Este proceso tiene una utilidad clara en medicina primaria y enfermedades crónicas, y parece que tiene pocas posibilidades o utilidades en las “superespecialidades” como la neurocirugía. Pero no es así. La implicación del paciente en el tratamiento, en cualquier tratamiento, y en cualquier proceso terapéutico, va a mejorar, sin duda, la adherencia (seguimiento) del tratamiento y su recuperación, además de ajustar las expectativas del paciente sobre el resultado del tratamiento.

Esto no quiere decir en absoluto que se deban evitar los protocolos de tratamiento, guías o vías clínicas, sino que se deben explicar, se deben considerar diferentes opciones de tratamiento y las decisiones se deben tomar de manera consensuada, con total conocimiento del paciente sobre su enfermedad, tratamiento y expectativas.

Además, facilita la entrada de otros especialistas en el proceso terapéutico y se crea un itinerario terapéutico, que el paciente conoce desde el principio, con sistemas de comunicación entre ellos, de manera que el paciente no pasa de un especialista a otro de manera unidireccional, sino que se establece una comunicación entre los diferentes especialistas que permite personalizar el tratamiento y optimizar el seguimiento, lo que idealmente implica al médico de atención primaria en el proceso.

De esta manera conseguimos que el paciente no dependa de un único especialista, y que en caso de presentar cualquier complicación se considere la opinión de todos los especialistas implicados en el proceso, personalizando de manera el tratamiento.

En la medicina centrada en la enfermedad el paciente acata. En la medicina centrada en el paciente, el paciente decide y se implica en su tratamiento, porque está informado y motivado.

Neurooncología

La neurooncología trata de los tumores cerebrales del sistema nervioso. Incluimos los tumores cerebrales, medulares y de nervios periféricos.

Es importante tener en cuenta que en el tratamiento de estos tumores, si bien el neurocirujano tiene un papel principal, hay y debe haber más especialistas implicados, tales como radiooncólogos, patólogos, oncólogos médicos, radiólogos, que van a permitir un enfoque multidisciplinar y por ello más efectivo del problema.

Por otra parte, es muy necesario tener un concepto claro: lo más importante del cerebro es su función, y lo más importante para el individuo es su cerebro, así que siempre que se trate una lesión que pueda afectar la funcionalidad cerebral deben sopesarse con mucho cuidado los riesgos y los beneficios de una cirugía más o menos radical y la posibilidad de tratamientos menos agresivos en determinados tipos de tumores como algunos neurinomas y menngiomas.

Tumores cerebrales e intracraneales:

Los tumores cerebrales e intracraneales son, afortunadamente, poco frecuentes. Podemos diferenciar entre aquellos tumores que están dentro del cerebro (o intraaxiales) y los que están dentro del cráneo y comprimen el cerebro (extraaxiales). Dentro de los intraaxiales, los más frecuentes son los gliomas, y dentro de los extraaxiales, los más frecuentes son los meningiomas. Haremos fundamentalmente referencia a estos tumores para evitar ser “enciclopédicos”.

Las metástasis cerebrales son más frecuentes aún que los gliomas y los meningiomas, y las trataremos aparte.

Tumores intraaxiales

Los más frecuentes son las metástasis, pero ya que dependen de una enfermedad extracerebral, las trataremos aparte.

Los tumores intraaxiales más frecuentes son los gliomas, tumores dependientes de las células de la glía, que son las que junto a las neuronas, forman el tejido cerebral. Estas células se llaman oligodendroctos y astrocitos, y los tumores que se derivan de ellas son oligodendrogliomas y astrocitomas. Hay también tumores mixtos oligo-astrocitarios.

Son tumores en general difusos, es decir, a pesar de que parezca que están confinados en un lugar específico, sabemos que puede haber células tumorales a distancia. Se suelen caracterizar en 4 grados: 1, 2, 3 y 4 según su grado de malignidad. El 4 es el peor, y recibe el nombre de glioblastoma. Los grados 2 y 3 son intermedios. El grado 1 es el único que puede considerarse benigno y el único que es nodular.

Su tratamiento se basa siempre en la cirugía, encaminada ya sea a hacer la mayor resección posible, ya sea, en aquellos casos en los que el tumor esté muy extendido, a conocer exactamente la naturaleza del tumor. Es muy importante tener muestra tumoral, ya que si bien hasta hace poco los tumores se clasificaban por su aspecto al microscopio, cada vez tiene mayor importancia la presencia de marcadores moleculares, que informan sobre el pronóstico y permiten optimizar el tratamiento.

En los tumores de grado 1 y 2, si la resección es completa o casi completa, no es preciso realizar más tratamientos, si bien se mantendrá en observación, realizando resonancias magnéticas de manera periódica.

En los grados 3 y 4 se realiza tratamiento con radio y quimioterapia tras la cirugía, incluso con resecciones completas.

El tipo de tratamiento se decidirá siempre en un comité de nuero oncología, donde los especialistas implicados (neurooncólogos, neurocirujanos, neuroradiólogos y neuropatólogos) tomarán la mejor opción de manera consensuada e individualizada.

Respecto a la cirugía de los tumores intraaxiales, nuestra filosofía es que el cerebro es función, y que no se debe perder función, pero se debe realizar la mayor resección posible, incluso mayor que el propio tumor, es decir, una resección supratotal, si ello es posible. Esto se realiza haciendo cirugía con el paciente despierto, de tal manera que se puede resecar cerebro más allá de los límites que las imágenes daban al tumor, con seguridad para el paciente. Para llevar a cabo este tipo de cirugía, guiadas por la función y no por la imagen, es necesario colaborar con neuropsicólogos, neuroanestesistas y sobre todo, con el paciente, ya que de esta interacción dependerá el éxito de la cirugía.

La cirugía guiada por función permite extirpar células tumorales que se encontraban a distancia de la zona delimitada por las técnicas de imagen (resonancia magnética) y disminuir la posibilidad de recidiva o recrecimiento tumoral.

También es importante el uso de técnicas intraoperatorias que permitan delimitar, contrastar el tumor, y diferenciarlo del tejido cerebral que lo rodea, como la técnica del 5-ALA o la fluoresceína. Estas técnicas permiten resecar todo el tumor, pero no previenen la aparición de lesiones secundarias.

Tumores extraaxiales:

Los más frecuentes son los meningiomas y los neurinomas (schwanomas). Son tumores que no nacen del cerebro, sino de los tejidos adyacentes (meninges o nervios) y comprimen el cerebro. En general son tumores benignos, aunque hay variantes muy agresivas de ambos tumores.

Suelen tener un lento, pero inexorable, crecimiento, y si se extirpan en su totalidad se puede conseguir su curación, si bien esta extirpación puede ser imposible por el tamaño que pueden llegar a tener, por su localización o porque rodeen estructuras vitales.

Siempre que sea posible se debe realizar su extirpación completa, si bien hay excepciones, como tumores de muy pequeño tamaño o tumores múltiples silentes, etc.

Otra posibilidad terapéutica es la radiocirugía, que consiste en irradiar el tumor en una sola sesión con dosis muy altas de radiación. Esta técnica permite controlar el tumor, es decir, evitar su crecimiento, por lo que es muy útil en tumores asintomáticos. Tiene una limitación de volumen (sólo puede tratar tumores de un diámetro menor de 3 cm. Y evidentemente no es útil  en tumores que provoquen síntomas por compresión del cerebro o de algún nervio.

Sí se puede, y de hecho se aconseja cada vez más, la reducción de tamaño de los tumores mediante cirugía, dejando un resto que puede ser tratado mediante radiocirugía, lo que permite mejorar los síntomas y disminuir el riesgo quirúrgico.

De nuevo, es necesario que el neurocirujano que evalúe el caso tenga experiencia en microcirugía y radiocirugía, para poder aconsejar la mejor opción, ya que en tumores de este tipo, es esencia mantener la funcionalidad.

En qué consiste la cirugía de la hernia discal cervical

Una vez que ha sido Ud. valorado por su neurocirujano y le ha recomendado que se someta a una cirugía de hernia de disco cervical, éste le explicará en qué consiste, cómo es el proceso del ingreso y la posterior reintegración a sus actividades. Este escrito no tiene el objetivo de suplantar esa información, pero sí de complementarla.

Respecto a la técnica quirúrgica:

Salvo muy contadas excepciones se realiza siempre bajo anestesia general, por lo que deberá realizarse un estudio preoperatorio y una visita al especialista en anestesia, quien le explicará en qué consiste.

Son dos los principales abordajes quirúrgicos a la columna cervical. Unos es el abordaje anterior (el más frecuentemente utilizado) y otro es el posterior, cada uno tiene sus peculiaridades. Respecto al abordaje anterior, puede realizarse una discectomía (extirpación del disco, total o parcial), una artrodesis (unir los cuerpos vertebrales, extirpando completamente el disco y colocando material que impida la movilidad de ese espacio) o una artroplastia (colocar una prótesis que simula la función del disco y así intentar preservar la movilidad del segmento intervenido). En la mayoría de las ocasiones además se realiza una extirpación de los osteofitos o de las apófisis unciformes y una apertura del ligamento vertebral común posterior.

Abordaje anterior:

Se le colocará boca arriba (decúbito supino) y se realiza una incisión en el cuello, lateral, habitualmente derecha si el cirujano es diestro o izquierda si es zurdo, de unos 20-40 mm de longitud (dependiendo del tamaño del paciente y del número de discos a intervenir y de si se va a colocar una prótesis, una placa o se va a hacer una discectomía simple). Generalmente esta incisión es casi horizontal, y se realiza sobre un surco cutáneo para disimularla. Tiene muy buen resultado estético. Posteriormente y con sumo cuidado se separan los músculos del cuello hasta llegar a la columna vertebral. En este movimiento es preciso reconocer bien el paquete vásculo-nervioso (la arteria carótida, la vena yugular y el nervio vago), desplazándolos lateralmente y protegiéndolos, así como el esófago y la tráquea. Una vez alcanzada la cara anterior de la columna vertebral se identifica con rayos x el espacio (los rayos x son imprescindibles para localizar las vértebras, por desgracia no están numeradas) y con ayuda del microscopio, se realiza la extirpación del disco.

Es muy importante la utilización del microscopio quirúrgico en este paso, para tener una perfecta visualización y evitar lesiones neurológicas, así como para asegurarse una perfecta extirpación de todo el disco y de los osteofitos.

Una vez realizada la descompresión se procede a colocar una caja, habitualmente de un material llamado PEEK, poli éter cetona, que presenta unas excelentes cualidades para esta tarea. Esta “caja” se rellena de injerto óseo autólogo (del paciente), heterólogo o artificial para asegurar la artrodesis (fusión) de ambos espacios. Se pueden utilizar otros materiales, como el titanio o el tantalio, y en ocasiones se pone una placa por delante para asegurar la fusión, imprescindible si se tratan más de dos espacios.

Todo este proceso se realiza bajo visualización radiológica. Posteriormente se procede al cierre, dejando, habitualmente, un drenaje por seguridad. La intervención suele durar una hora por nivel intervenido, si bien depende de si se realiza artrodesis, artroplastia, colocación de placa, etc. Tras la intervención estará un tiempo en la unidad de recuperación postanestesia, pasando a la habitación.

Los riesgos fundamentales de la intervención por vía anterior se refieren lógicamente a las lesiones que puedan producirse en las estructuras cercanas a la intervención, y cuanto más graves son, menos frecuentes son también. Así se han descrito lesiones esofágicas, traqueales, hemorragias por lesión de la a. carótida o de la a. vertebral, fístulas de líquido céfalo-raquídeo por desgarros durales y tratraplejia por lesión medular durante la descompresión o durante la colocación del implante, pero es una operación en general muy segura, con un bajo índice de complicaciones y bien tolerada.

Puede ocurrir también una lesión del nervio recurrente, que puede provocar afonía, aunque ésta suele ser temporal. Tras la intervención notará alguna molestia al tragar (que le puede durar muchos meses), y dolor entre los omóplatos. Se podrá levantar esa misma noche, y habitualmente comer a las 6-8 horas tras la cirugía. Durante el postoperatorio es preocupante la aparición de fiebre, hinchazón o edema en la zona quirúrgica, dificultad para respirara o pérdida de movilidad o dolor persistente. Es normal que persista “dormida” la zona del brazo que preoperatoriamente estuviera afectada. Habitualmente los puntos son internos o se retiran a los 8 días. Y podrá realizar sus actividades laborales (siempre que no impliquen un gran esfuerzo físico) dos o tres semanas (en ocasiones incluso menos), ya que es una cirugía mínimamente invasiva y lesiva.

Se desaconseja estrictamente fumar ya que puede provocar el fracaso de la cirugía. Y debe evitar conducir hasta que recupere la movilidad cervical normal.

Abordaje posterior

Se realiza en casos en los que la compresión es muy lateral. Tiene algunas ventajas (no precisa colocación de prótesis) y algunas desventajas (la descompresión puede ser menor) Se realizó durante mucho tiempo, pero el abordaje anterior se popularizó debido a que el postoperatorio era mucho menos doloroso. Con las nuevas técnicas de cirugía mínimamente invasiva tubular está volviendo a ser utilizado, en casos seleccionados.

Se realiza también habitualmente bajo anestesia general y siempre bajo control radiológico.

En este caso se le colocará boca abajo (decúbito prono) y se realizará una incisión lateral cervical en el lado afectado de unos 20-30 mm. Con ayuda de unos dilatadores se desplaza (no se corta) el músculo y se accede a la parte posterior de la columna vertebral (lámina/articular), fresando un pequeño fragmento óseo con el objeto de descomprimir la raíz afectada. Toda la intervención se realiza bajo visión microscópica.

Los riesgos fundamentales son la lesión radicular y la lesión medular, ambas muy raras. El postoperatorio es parecido, aunque un poco más doloroso. Y la reincorporación a sus actividades habituales, semejante.